מימון תרופות מחוץ לסל הבריאות: אתגר כלכלי או צורך רפואי חיוני?

Articles

הוויכוח סביב מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הולך ומחריף. חברות הביטוח טוענות שהן קורסות תחת עלויות הולכות וגדלות של תרופות מתקדמות, בעיקר ביולוגיות ואונקולוגיות, ושאם לא יוגבל הכיסוי או תעודכן הפרמיה, המוצר כולו יפסיק להיות כלכלי.

 

הדרישה של חברות הביטוח: בלימת עלויות וחלוקת סיכונים

לטענת חברות הביטוח, העלייה החדה בעלויות התרופות, בעיקר הביולוגיות והאונקולוגיות, מחייבת פעולה רגולטורית. הן דורשות לקבוע תקרות החזר, לצמצם התחייבויות ולעדכן את תנאי הפוליסות בהתאם לשינויים בשוק התרופות. לדבריהן, הפערים בין פוליסות ישנות לחדשות יוצרים חוסר איזון שמוביל לנטל כבד על כלל המבוטחים.

 

הנתונים: עומס כלכלי או עדות לצורך גובר?

לפי נתוני הענף, כ-60% מהתביעות בביטוחי הבריאות הפרטיים כיום מתייחסות לתרופות מחוץ לסל. בעשור האחרון נרשמה עלייה של כ-38% בעלויות תרופות אלו, ובעיני חברות הביטוח מדובר באינדיקציה למשבר. אולם בפרשנות רחבה יותר, הנתונים הללו עשויים דווקא להצביע על הצורך ההולך וגדל בגישה לתרופות מתקדמות, צורך שחייב להילקח בחשבון במסגרת פתרון כולל.

 

מה חשוב לבדוק בביטוח הבריאות הפרטי שלכם – במיוחד כשמדובר בכיסוי לתרופות מחוץ לסל

אם יש לכם ביטוח בריאות פרטי, זה הזמן לבדוק את הפוליסה ולהבין האם היא באמת מעניקה לכם את ההגנה שאתם זקוקים לה:

• גובה תקרת הכיסוי לתרופות מחוץ לסל: ביטוחי בריאות פרטיים כוללים לרוב סעיף נפרד לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי. בפוליסות ישנות, התקרה השנתית עלולה להיות נמוכה (500–700 אלף ש”ח), בעוד שמחירה של תרופה אחת בלבד יכול להגיע למאות אלפי שקלים בשנה ואף למעלה מכך. כיום, מומלץ לוודא שתקרת הכיסוי השנתית עומדת על לפחות מיליון ש”ח, ועדיף 2–3 מיליון. חשוב לדעת: תקרות בפוליסות ישנות אינן מתעדכנות אוטומטית, אלא רק אם נעשית פעולה יזומה מצד המבוטח או סוכן הביטוח.

• כיסוי לתרופות מותאמות אישית (Precision Medicine): בעשור האחרון נכנסו לתחום האונקולוגיה תרופות ביולוגיות מתקדמות, שמותאמות לפרופיל הגנטי של הגידול הסרטני. אלו תרופות ייחודיות שפועלות באופן ממוקד, מפחיתות תופעות לוואי ומשפרות את סיכויי ההישרדות. מאחר שמדובר בטיפולים חדשניים ויקרים במיוחד, חלק מהפוליסות אינן כוללות אותן באופן מפורש. חשוב לבדוק שהפוליסה מציינת במפורש כיסוי לתרופות ביולוגיות או תרופות בהתאמה אישית, כולל תרופות מחוץ לרישום התווית (off-label) שאושרו במדינות מתקדמות.

• כיסוי לבדיקות גנומיות: בדיקות גנומיות נועדו לאפיין את המטען הגנטי של המטופל או של תאי הגידול, והן מהוות תנאי מקדים לבחירה בתרופה מותאמת. בלי הבדיקה, לא ניתן להתאים טיפול מדויק. חלק מהפוליסות מגבילות את הכיסוי לבדיקות מסוג זה או מחייבות אישורים מיוחדים. מומלץ לוודא שהן נכללות בכיסוי, ושאין הגבלות לא הכרחיות.

• היוועצות עם סוכן ביטוח/איש מקצוע: אם אינכם בטוחים בפרטי הכיסוי שלכם, חשוב לפנות לסוכן הביטוח או לאיש מקצוע בתחום הבריאות. פוליסות בריאות משתנות מדי כמה שנים, ולעיתים תוספת של כיסוי מסוים יכולה להיות ההבדל בין נגישות מלאה לטיפול לבין חוסר אונים ברגע קריטי.

פתרונות אפשריים: איזון בין גמישות לאחריות מערכתית

במשרד האוצר נשקלת הצעה לקבוע תקרת החזר אחידה, לצד מנגנון של ועדת חריגים שתקבל החלטות במקרים מיוחדים. מדובר בגישה שיכולה להצליח, כל עוד היא מלווה בשקיפות מלאה, נגישות אמיתית לציבור ומערך פיקוח אפקטיבי. חשוב שהציבור יידע מה כלול בפוליסות הביטוח, מהן ההגבלות ומהן הזכויות המגיעות לו, כדי למנוע תחושות של חוסר אונים או אכזבה בשעת הצורך.