איזון עדין: עליות פרמיה מול יציבות הכיסוי בביטוח תרופות שמחוץ לסל

Articles

עיקרי הדברים

• הרשויות והמבוטחים שואפים לשמור על נגישות כלכלית לצד כיסוי מספק לתרופות שמחוץ לסל.

• כישלונות העבר בביטוח סיעוד מהווים תמרור אזהרה לגישה זהירה וברת־קיימא יותר.

• חברות הביטוח עשויות לשקול העלאות מדורגות בפרמיות ככל ששוק התרופות מחוץ לסל מתפתח.

מנהיגי מערכת הבריאות מדגישים את הצורך למנוע הישנות של קריסות ביטוח מהעבר, באמצעות שמירה על איזון זהיר בין עלויות הפרמיה לבין היקף הכיסוי בביטוח תרופות מחוץ לסל.

עם התרחבות שוק התרופות בישראל, גוברת גם המורכבות שבכיסוי תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. ב־3 בספטמבר 2025 ציין אבי עובדיה, ראש תחום ביטוחי בריאות וסיעוד ברשות שוק ההון, כי חברות הביטוח פועלות להבטיח שהתחום המתפתח יישאר מאוזן הן בעלויות והן בהיקף הכיסוי – תוך הדגשת הלקחים מקריסת ביטוחי הסיעוד שזעזעו את השוק.
עיתון פוליסה

ביטוח לתרופות מחוץ לסל ממלא חלל קריטי במערכת הבריאות הציבורית, אך הוא מעלה אתגרים משמעותיים בתמחור ובמודלי סיכון. בניגוד לביטוחי בריאות מסורתיים, פוליסות אלה מתמודדות לעיתים עם טיפולים יקרים ומתפתחים, מה שהופך את התחזיות האקטואריות למורכבות.

הזיכרון מקריסת ביטוחי הסיעוד מוסיף דחיפות. אותו אירוע המחיש את הסכנות שבתמחור חסר ובציפיות סיכון לא מותאמות. כיום הרגולטורים דורשים פיקוח הדוק יותר על עיצוב המוצרים, בעוד חברות הביטוח נוקטות זהירות רבה יותר, מתעקשות על תחזיות פרמיה מציאותיות והערכות סיכון דינמיות.

חברות הביטוח ניגשות לכיסוי התרופות מחוץ לסל כצעד יזום. הדיאלוג המתמשך עם הרגולטורים מתמקד בהעלאות פרמיה מדודות ולא חדות, במטרה לשמור על נגישות הפוליסות לצד כיסוי לעלויות התרופות המאמירות. שקיפות לגבי מחירים והטבות מחזקת את אמון הצרכנים, ותוכניות מדורגות עשויות להציע גמישות בין קבוצות אוכלוסייה שונות.

בעתיד, עם התפתחות הרפואה המותאמת אישית והתרופות היקרות, המגזר עשוי לראות אפשרויות ביטוח מודולריות, חבילות מניעה, או מודלים של שיתוף סיכונים בין המדינה למבטחים הפרטיים. שימוש בנתונים בזמן אמת, פלטפורמות דיגיטליות ותובנות מתחום בריאות הנפש ההתנהגותית עשויים לשפר את ניהול הסיכונים ואת השליטה בעלויות.

כיסוי בר־קיימא

איזון בין עלות לבין הגנה מקיפה הוא חיוני במערכת בריאות מתפתחת. באמצעות למידה מטעויות העבר ושיתוף פעולה עם הרגולטורים, חברות הביטוח יכולות לסלול דרך בת־קיימא לביטוח תרופות מחוץ לסל – תוך הבטחת כיסוי לצד נגישות כלכלית.